당뇨병의 진단과 치료

진단 및 검사

∙ 당뇨병은 혈당검사로 진단합니다.

∙ 당뇨병의 위험인자를 가지고 있는 경우 선별검사가 필요합니다.

 

1. 당뇨병의 진단

 

정상 혈당은 최소 8시간 이상 음식을 섭취하지 않은 상태에서 공복혈당 100mg/dL 미만, 75g 경구당부하 후 2시간 혈당 140mg/dL 미만으로 합니다.

 

1) 당뇨병의 진단기준

 

(1) 당화혈색소 6.5% 이상 또는

 

(2) 8시간 이상 공복혈장포도당 126mg/dL 이상 또는

 

(3) 75g 경구당부하 후 2시간 혈장포도당 200mg/dL 이상 또는

 

(4) 당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소)이 있으면서 무작위 혈장포도당 200mg/dL 이상

 

* (1), (2), (3)의 경우에는 서로 다른 날 검사를 반복해서 확진해야 하지만 같은 날 동시에 두 가지 이상 기준을 만족한다면 바로 진단할 수 있습니다.

 

2) 당뇨병전단계(당뇨병 고위험군)

 

(1) 공복혈당장애

 

공복혈장포도당 100~125mg/dL로 정상(100mg/dL 미만)보다 높지만 당뇨병(126mg/dL 이상)은 아닌 경우입니다. 공복혈당장애가 있는 사람의 5~8%는 1년 안에 당뇨병으로 진행될 수 있습니다.

 

우리 몸은 혈액 속의 포도당이 일정 수준 이상이 되면 인슐린의 작용에 따라 글리코겐으로 간에 저장해 두었다가 혈당이 떨어질 때 다시 간에서 저장되었던 글리코겐을 분해하거나 새로운 포도당을 생성해 사용함으로써 늘 일정한 농도의 혈당을 유지하게 됩니다. 따라서, 공복혈당이 높다는 것은 밤사이 금식 상태에서 혈중 혈당이 떨어질 때 간에서 보상적으로 지나치게 당을 많이 만들어낸 것입니다. 이것은 인슐린의 분비 부족 또는 간이 인슐린에 대해 잘 작용하지 못하여 간의 포도당대사 조절 능력이 약화되었다는 것을 의미합니다.

 

(2) 내당능장애

 

일반적으로 식사 시작 2시간 후에 측정하는 혈당을 식후혈당이라고 하는데, 정상인은 대개 140mg/dL 미만입니다. 식후혈당이 200mg/dL 이상일 때는 당뇨병을 의심해 볼 수 있습니다. 내당능장애란 정상과 당뇨병의 중간 단계로서 식후혈당이 140~199mg/dL일 때를 말합니다. 다만, 식후혈당을 측정하면서 식사량이나 종류에 따라 편차가 심하기 때문에 정확한 식후혈당을 검사하려면 포도당 부하검사를 시행해야 합니다. 즉, 내당능장애는 75g 경구포도당부하 후 2시간 혈당이 140~199mg/dL인 경우로 정의합니다.

 

이 상태는 포도당에 내성이 생겨 인슐린이 제 기능을 하지 못하는 상태를 뜻합니다. 즉, 인슐린 저항성이 있거나, 인슐린을 분비하는 췌장의 베타세포에 기능이 떨어져 있다는 것이며, 아시아 사람들에게서 많이 나타나는 특징이 있습니다. 2~3개월간의 평균 혈당치를 보여주는 당화혈색소가 5.7~6.4% 범위에 드는 경우에는 당뇨병 전단계(당뇨병 고위험군)로 정의합니다. 당화혈색소 6.5% 이상이면 당뇨병으로 진단할 수 있습니다.

 

2. 당뇨병의 선별검사

 

1) 성인에서 제2형 당뇨병의 진단을 위해서 다음과 같은 경우 선별검사를 진행합니다.

 

(1) 당뇨병 선별은 공복혈장포도당, 경구당부하검사 혹은 당화혈색소로 검사할 것을 고려합니다.

 

(2) 당뇨병 선별검사는 40세 이상 성인이나 위험인자가 있는 30세 이상 성인에게서 매년 시행을 고려합니다.

 

 

(3) 공복혈장포도당 혹은 당화혈색소 수치가 아래에 해당하는 경우 추가검사를 고려합니다.

 

- 1단계: 공복혈장포도당 100~109mg/dL 또는 당화혈색소 5.7~6.0%인 경우 매년 공복혈장포도당 또는 당화혈색소 측정

 

- 2단계: 공복혈장포도당 110~125mg/dL 또는 당화혈색소 6.1~6.4%의 경우 경구당부하검사

 

(4) 임신성 당뇨병을 진단받았던 임신부는 출산 6~12주 후 75g 경구당부하검사 시행을 고려합니다.

치료

∙ 당뇨병의 치료 목적은 합병증의 예방입니다. 혈당 조절 목표도 이를 토대로 설정되었습니다.

∙ 모든 당뇨병환자는 당뇨병 진단 초기부터 적극적인 생활습관개선과 적절한 약물치료가 필요하고 이는 환자마다 개별화되어야 합니다.

∙ 여행 시 복용하던 약을 유지하도록 하며, 여행 시 주의사항을 숙지하도록 합니다.

 

1. 당뇨병의 치료 목표

 

1) 당뇨병환자에게 혈당을 조절하는 목적은 합병증의 예방입니다. 이를 위해 성인 당뇨병환자의 일반적인 혈당조절 목표는 당화혈색소 6.5~7.0% 미만을 권고하고 있으나, 개개인의 상태와 동반질환에 따라 혈당조절 목표는 개별화되어야 합니다.

 

2) 당뇨병의 진단은 다른 질병에 비해 매우 단순합니다. 혈액의 포도당 농도(혈당)를 기준으로 진단을 합니다. 그러나 당뇨병환자의 치료 목표는 단순히 혈당을 낮추는 것이 아니라, 혈당이 높아서 생기는 각 장기의 합병증을 예방하기 위함입니다. 따라서 혈당을 어느 정도까지 낮춰야 하는가에 대한 기준도(혈당 조절 목표) 개개인이 가지고 있는 합병증 상태 및 발생 위험도에 따라 차이가 있습니다.

 

3) 2019년 대한당뇨병학회 진료지침에서는 성인 제2형 당뇨병환자의 혈당 조절 목표를 당화혈색소 6.5% 미만으로, 제1형 당뇨병환자의 경우는 당화혈색소 7% 미만을 추천하고 있습니다. 당화혈색소는 최근 2~3개월의 평균 혈당을 반영합니다. 미국당뇨병학회에서는 임신을 고려하지 않는 성인 당뇨병 환자에서 일반적으로 당화혈색소 7% 미만을 유지할 것을 추천하고 있는데, 제2형 당뇨병환자에서 6.5% 미만과 7.0% 미만 중 어느 기준이 적절한지에 대해서는 논란이 있습니다.

 

4) 철저한 혈당 조절은 저혈당의 위험을 내포하고 있으므로, 심한 저혈당을 경험한 적이 있거나, 저혈당에 대한 대처 능력이 떨어져 있을 때는 혈당 조절 목표를 좀 더 느슨하게 잡습니다(당화혈색소 8% 미만 등). 또한 당뇨병 치료 목표가 합병증의 예방이기 때문에, 이미 중증의 당뇨병 합병증을 가진 경우, 기대여명이 짧거나, 나이가 많은 환자에서는 부작용 발생 위험을 고려하여 혈당 조절 목표를 개별화해야 합니다.

5) 당뇨병의 합병증 발생에는 혈당이 높은 것 외에도, 고지혈증, 고혈압, 흡연, 비만 등이 중요한 위험인자입니다. 따라서 합병증 예방을 위해서 혈당 관리만 잘하는 것으로는 충분치 않습니다. 혈당뿐만 아니라, 고지혈증, 고혈압의 치료 및 금연, 체중 관리가 매우 중요합니다. 

 

2. 당뇨병 치료 방법

 

모든 당뇨병환자는 당뇨병 진단 초기부터 적극적인 생활습관개선과 적절한 약물치료가 필요합니다.

 

1) 당뇨병 치료의 시작

 

(1) 모든 당뇨병환자는 당뇨병 진단 초기부터 적극적인 생활습관개선과 적절한 약물치료가 필요합니다.

 

(2) 당뇨병을 진단받자마자 임상영양요법 교육(식사 교육)을 통해 환자 개개인에게 적절한 식사 관리를 시작해야 합니다.

 

(3) 운동은 혈당 조절뿐만 아니라 당뇨병의 대혈관합병증 예방에 도움이 되므로, 운동의 금기사항이 없는 한 추천됩니다. 운동과 연관된 저혈당 위험, 망막출혈의 악화 등에 대해 미리 의사와 상의하여 본인에게 해로운 운동이 있는지 확인해야 합니다.

 

2) 제2형 당뇨병환자의 약물요법: 경구약제

 

(1) 제2형 당뇨병환자에서 경구약제의 첫 치료법으로 메트포르민(metformin) 단독요법을 우선적으로 고려합니다. 그러나 환자 상태에 따라 첫 치료제로 메트포르민(metformin) 외 다른 약제를 선택할 수 있고, 진단 당시 혈당이 높은 경우에는 당뇨병 치료제를 2가지 이상 병합해 시작할 수 있습니다.

 

(2) 단독요법으로 혈당조절 목표에 도달하지 못할 경우 작용기전이 다른 약제를 병합하는데, 이때는 각 약제의 특성(혈당을 낮추는 정도, 체중에 미치는 영향, 저혈당 위험, 동맥경화성 질환에 미치는 영향, 가격 등)을 고려하여 개개인에게 적절한 약제를 추가합니다.

 

(3) 메트포르민(metformin)은 체내에서 인슐린에 대한 반응을 개선해(인슐린 저항성 개선) 혈당을 조절합니다. 직접적으로 인슐린 분비를 자극하지 않기 때문에 저혈당 위험이 낮고 체중증가가 없는 것이 장점입니다. 또한 췌장 기능의 보존 및 죽상동맥경화성(동맥경화성) 질환에 대한 예방 효과가 있습니다. 그러나, 메스꺼움, 설사, 복부 불편감, 식욕부진 등과 같은 위장관 부작용이 흔히 동반된다는 단점이 있습니다. 또한, 메트포르민(metformin)은 주로 신장으로 배설되므로 신장 기능이 나쁜 경우 사용하기 어렵습니다.

 

(4) 나트륨-포도당 공동수송체 2(sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2) 억제제는 신장에서 포도당이 재흡수되는 것을 억제하여 소변으로 포도당을 배출시킴으로써 혈당을 낮춥니다. 포도당의 배출로 인해 체중이 감소될 뿐만 아니라 이뇨작용에 의해 혈압을 낮추는 효과도 가지고 있습니다. 최근 임상 연구에서 동맥경화성 심장질환이 있는 환자나 단백뇨가 있는 당뇨병환자에서 SGLT2 억제제가 질환의 진행을 예방함이 증명되었습니다. 따라서 이런 질환이 있는 환자의 경우 SGLT2 억제제를 우선적으로 고려할 것이 추천됩니다. 그러나 SGLT2 억제제는 요로감염이나 케톤산증, 탈수 등의 위험이 있어 주의해야 하고, 신장 기능이 낮은 경우 사용할 수 없습니다.

 

(5) 디펩티딜 펩티다제-4(dipeptidyl peptidase-4, DPP-4) 억제제는 우리 몸에서 분비되는 인크레틴 호르몬의 분해를 억제하여 인슐린 분비를 증가시키고 혈당을 증가시키는 호르몬인 글루카곤 분비를 억제해 혈당을 낮추는 약제입니다. 저혈당 발생 위험이 낮고, 신장기능이 낮은 경우에도(약제에 따라 용량 조정이 필요하긴 하지만) 비교적 안전하게 사용할 수 있어 널리 사용되고 있습니다.

 

(6) 설폰요소제(sulfonylurea)는 직접적으로 인슐린 분비를 촉진시키는 약제로, 혈당을 낮추는 효과는 강하지만 저혈당 위험이 있습니다. 신장기능이 떨어져 있거나 간기능이 나쁜 경우 저혈당 위험이 높으므로 주의해야 합니다. 메글리티나이드(meglitinide)계 약물은 설폰요소제(sulfonylurea)와 마찬가지로 인슐린 분비를 증가시키지만 작용시간이 짧아 공복 시 저혈당의 위험이 상대적으로 낮습니다.

 

(7) 티아졸리딘디온(thiazolodinedione)계 약물에는 피오글리타존(pioglitazone)이 가장 흔히 쓰이는데 메트포르민(metformin)과 마찬가지로 인슐린 저항성을 개선시킵니다. 특히 남는 영양분을 정상적인 지방세포에 적절히 저장되도록 함으로써 인슐린 저항성을 개선시키기 때문에 지방간 개선 효과가 있습니다. 저혈당 위험은 적으나 체중이 늘거나 부종이 생길 수 있어 심장 문제로 호흡곤란이 있는 경우는 사용할 수 없고, 골밀도를 감소시키므로, 골다공증 환자에서 주의를 해야 합니다.

 

(8) 경구약제의 사용으로 혈당조절 목표에 도달하지 못한 경우, 생활습관을 점검하고 약제를 잘 복용하고 있는지 확인하여, 약의 증량을 고려하거나 주사제 사용을 고려합니다.

 

3) 제2형 당뇨병환자의 약물요법: 글루카곤유사펩티드-1 수용체작용제

 

(1) 글루카곤유사펩티드(glucagon-like peptide, GLP-1) 수용체 작용제는 DPP-4 억제제와 마찬가지로 인크레틴 약물의 일종입니다. 그러나 GLP-1 수용체 작용제는 DPP-4 억제제보다 훨씬 높은 농도의 인크레틴 효과를 보이기 때문에 혈당 조절 효과가 크고, DPP-4 억제제가 가지고 있지 않은, 식욕억제 효과, 체중감소 효과가 있습니다.

 

- GLP-1 수용체 작용제는 주사제로서, 인슐린 주사와 마찬가지로 피하지방에 환자 스스로 투여합니다. 약제에 따라 매일 투여하거나 주 1회 투여합니다.

 

- GLP-1 수용체 작용제 중 리라글루타이드(liraglutide), 세마글루타이드(semaglutide), 엑세나타이드(exenatide) 주 1회 투여제, 알비글루타이드(albiglutide)는 동맥경화성 심혈관 질환이 동반된 당뇨병환자에게는 심혈관 질환 예방효과가 입증되었습니다.

 

- GLP-1 수용체 작용제는 위장관 부작용이 흔하게 나타납니다.

 

4) 인슐린치료

 

(1) 인슐린을 만드는 능력이 결핍된 제1형 당뇨병환자는 혈당 조절뿐만 아니라 정상적인 에너지대사를 위해서 반드시 인슐린을 투여해야 합니다. 제1형 당뇨병환자에게는 다회인슐린주사요법(하루 3회 이상 식사 인슐린 및 하루 1~2회 기저인슐린)이나 인슐린펌프를 이용한 치료가 추천됩니다. 제1형 당뇨병환자가 인슐린을 투여하지 않으면 고혈당뿐만 아니라 케톤산증이 발생하여 매우 위험할 수 있습니다.

 

(2) 제2형 당뇨병환자에서 적절한 경구혈당강하제 치료에도 불구하고 혈당조절 목표에 도달하지 못하면 인슐린으로 혈당 조절을 하는 것이 추천됩니다. 제2형 당뇨병은 개인의 차이는 있으나, 질환의 특성 상 인슐린 분비능이 점차 감소하는 질환입니다. 결국 경구혈당강하제만으로는 충분한 혈당 조절이 어려운 시기가 오고, 이는 합병증 발생 위험과 직결됩니다. 인슐린은 이런 경우에도 효과적으로 혈당을 낮춤으로써 합병증 발생을 예방합니다. 인슐린은 신장기능이나 간기능이 안 좋을 때도 안전하게 사용할 수 있습니다.

 

(3) 제2형 당뇨병환자의 당뇨병 진단 초기에도 고혈당이 심할 경우 인슐린을 사용할 수 있습니다. 진단 초기 고혈당을 해결하기 위해 사용하는 인슐린은 혈당이 호전되면 중단할 수 있는 경우가 대부분입니다.