당뇨병의 자가 관리

 

자가 관리

∙ 자가혈당측정은 중요한 자가관리 수단입니다.

∙ 자가혈당측정 결과는 당뇨병관리에 있어 중요한 정보를 제공합니다.

∙ 자가혈당측정은 혈당조절 정도, 현재의 치료방법, 저혈당 위험도, 특수상황(임신, 저혈당 무감지증) 등을 고려하여 검사 빈도와 시점을 정합니다.

∙ 자가혈당측정은 혈당(혈액중의 포도당 농도)이 얼마나 높은지를 간이 혈당측정기를 이용하여 스스로 측정하는 것입니다.

∙ 당뇨병환자는 식전혈당의 목표, 식후혈당의 목표, 당화혈색소 목표를 알아야 합니다.

∙ 자가혈당측정이 안 되는 경우에는 오류의 원인을 점검하여 정확하게 혈당측정을 할 수 있도록 합니다.

∙ 인슐린을 투여하는 당뇨병환자로 국민건강보험공단에 등록된 자는 당뇨병 소모성 재료 요양비를 지원받을 수 있습니다.

 

1. 개요

 

1) 자가혈당측정은 중요한 자가관리 수단입니다.

 

2) 자가혈당측정 결과는 당뇨병관리에 있어 중요한 정보를 제공합니다.

 

3) 자가혈당측정은 당뇨병 치료의 필수 요소로 당화혈색소를 감소시키고 혈압, 콜레스테롤 등의 대사 위험인자, 건강 행위들을 변화시킵니다.

 

4) 규칙적인 자가혈당측정은 효과적인 당뇨병 관리에 도움이 되므로 당뇨병 진단 시점부터 측정 합니다.

 

5) 자가혈당측정 결과를 효과적으로 활용하려면 교육이 필요하며, 이후에도 측정 기술, 정확도 등에 대해 주기적으로 점검합니다.

 

6) 자가혈당측정은 그 자체가 혈당을 개선 시키는 것이 아니라 당뇨병환자가 구조화되고 체계적으로 자가혈당측정을 사용해야 삶의 질을 떨어뜨리지 않고 혈당을 개선시킬 수 있습니다. 혈당측정 결과를 기록하고 해석하여 생활습관 및 인슐린 용량을 적절히 조절합니다.

 

2. 자가혈당측정의 중요성

 

자가혈당측정은 혈당조절 목표에 도달했는지를 알려줄 뿐만 아니라 식사요법, 운동요법, 약물요법에 따른 혈당의 영향과 효과를 이해하고 조절하는 지표로 사용되는 효과적인 교육도구입니다. 또한 자가혈당측정은 저혈당을 예방하고 당뇨병의 악화와 합병증 발생을 지연시키는 데 필수입니다. 하지만 국내에서 자가혈당측정 수행율은 34.9%로 매우 낮은 것으로 조사되었습니다.

 

경구혈당강하제로 혈당을 조절하는 당뇨병환자에서 매일 한 번 이상 자가혈당을 측정한 경우와 그렇지 못한 경우를 비교한 연구에서 자가혈당측정을 자주한 경우의 당화혈색소 수치가 0.6% 정도 낮다고 보고하였습니다. 또한 인슐린 치료하는 제2형 당뇨병환자의 경우에서도 여러 번 자가혈당을 측정하는 경우 당화혈색소 수치가 낮다고 보고되어 있습니다.

 

자가혈당측정 결과는 당뇨병관리에 있어 다음과 같이 중요한 정보를 제공합니다.

 

(1) 혈당을 목표 범위 내로 유지하여 당뇨병의 합병증을 예방할 수 있습니다.

(2) 저혈당을 확인하고 적절한 대처를 할 수 있습니다.

(3) 고혈당을 확인하고 적절한 대처를 할 수 있습니다.

(4) 식사, 운동, 스트레스에 따른 혈당 반응을 즉각적으로 파악하여 좋은 생활습관을 만드는데 도움이 됩니다.

(5) 약물요법, 인슐린 주사용량을 조정하는 근거 자료로 의료진과의 진료 및 상담 시 활용할 수 있습니다.

 

3. 혈당측정 빈도와 시점

 

제1형 당뇨병 또는 인슐린을 사용 중인 제2형 당뇨병환자는 자가혈당측정을 해야 합니다. 인슐린 치료를 하지 않는 제2형 당뇨병환자도 혈당조절에 도움을 받을 수 있습니다.

 

자가혈당측정은 혈당조절 정도, 현재의 치료방법, 저혈당 위험도, 특수상황(임신, 저혈당 무감지증) 등을 고려하여 검사 빈도와 시점을 정합니다.

 

혈당조절 목표에 도달했는지 확인하기 위해 당화혈색소는 2~3개월마다 측정하는 것을 고려합니다. 그러나 측정 주기는 혈당조절 및 환자의 상태 등을 고려하여 더 짧거나 또는 더 긴 간격으로 조정할 수 있습니다.

 

혈당측정을 언제, 얼마나 자주 할 것인가는 의료진과 상의하도록 합니다.

 

1) 혈당검사 빈도

 

(1) 다회 인슐린 주사 또는 인슐린 펌프(목표범위에 도달한 경우): 4회 이상/일

 

(2) 다회 인슐린 주사 또는 인슐린 펌프(목표범위보다 높은 경우): 7회/일

 

(3) 경구혈당강하제 또는 병합요법(목표범위에 도달한 경우): 1회/일

 

* 공복혈당이 목표범위 내로 유지되면 식후혈당을 측정합니다

 

(4) 혈당강하제 또는 병합요법(목표범위보다 높은 경우): 2회/일

아침, 점심, 저녁 시간대를 번갈아 가면서 식전, 식후를 쌍으로 측정합니다.

 

(5) 약물요법을 하지 않는 경우: 주 1회 이상 혈당측정을 측정합니다.

 

2) 혈당검사 시점

 

자가혈당측정은 매 식사 전후, 취침 전, 새벽 2~3시, 운동 전후, 저혈당 시에 할 수 있으며, 환자 상태에 따라 측정 시기나 횟수는 개별화 할 수 있습니다.

 

(1) 식전혈당

 

- 식사 전에 혈당측정을 합니다. 단, 약 복용 또는 인슐린 주사 전에 혈당측정을 합니다.

 

- 아침공복혈당은 잠자는 동안의 혈당조절 정도를 파악할 수 있고, 경구약 또는 인슐린(장시간형)의 효과가 적절한지 파악할 수 있습니다.

 

(2) 식후 2시간 혈당

 

- 첫 숟가락을 뜬 시점부터 2시간째 혈당측정을 합니다.

 

- 식사요법과 운동요법의 효과를 파악할 수 있습니다.

 

- 식후혈당을 조절하는 경구약 또는 인슐린(초속효성, 혼합형)의 효과가 적절한지 파악할 수 있습니다.

 

(3) 취침 전 혈당

 

- 저녁식사의 영향과 경구약 또는 인슐린의 효과가 적절한지 파악할 수 있습니다.

 

- 취침 전 혈당이 낮으면 알맞은 간식을 섭취하여 야간 저혈당을 예방할 수 있습니다.

 

4. 자가혈당측정 및 기록 방법

 

자가혈당측정은 혈당(혈액중의 포도당 농도)이 얼마나 높은지를 간이 혈당측정기를 이용하여 스스로 측정하는 것입니다. 자가혈당측정기 마다 검사지, 검사에 필요한 혈액량, 혈액 주입방법, 혈당측정 소요시간이 다르므로 올바른 자가혈당측정법을 배워 검사하도록 합니다.

 

- 준비물: 자가혈당측정기, 검사지, 채혈기, 채혈침

 

1) 채혈하기

 

(1) 자가혈당측정에 필요한 충분한 혈액 샘플을 통증을 최소화하면서 채취할 수 있도록 합니다.

 

(2) 따뜻한 물과 비누로 손을 깨끗이 씻고 말립니다. 만일 알코올 솜을 사용한 경우에는 알코올이 완전히 마른 후 찌릅니다.

 

(3) 채혈기에 채혈침을 삽입합니다. 채혈침은 1회 사용합니다. 반복 사용 시 통증과 감염의 원인이 될 수 있습니다.

<그림 채혈기 준비>

 

 

(4) 채혈기의 채혈침 깊이를 조정합니다. 채혈기에 숫자 또는 기호가 클수록 채혈침을 깊게 찌르게 됩니다. 적절한 채혈침의 깊이를 선택하여 적절한 혈액량을 얻고, 통증을 최소화합니다.

<그림 혈액량 조절을 위한 채혈침 깊이 조정>

 

 

 

(5) 적절한 채혈부위를 선택합니다. 손가락 측면을 이용하는 것이 통증이 적습니다. 채혈부위를 매번 변경하는 것이 통증과 피부손상을 줄일 수 있습니다.

<그림 채혈부위 변경 순서>

 

2) 혈당 측정하기

 

3) 자가혈당측정 결과 기록하기

 

(1) 당뇨수첩에는 혈당수치뿐만 아니라 혈당에 영향을 주는 식사, 운동, 약물, 기타 특이사항, 기분상태 등을 자세히 기록합니다(그림. 자가혈당기록의 예). 당뇨관리 애플리케이션을 이용하면 혈당, 식사량, 운동량, 인슐린 종류와 주사용량도 편리하게 입력하여 기록을 남길 수 있습니다.

 

(2) 날짜와 요일을 기록합니다.

 

(3) 혈당수치를 기록합니다.

 

(4) 약/인슐린을 기록합니다.

 

(5) 약 복용 유무와 인슐린 주사 시에는 주사 시간, 인슐린 종류와 용량을 기록한다.

 

(6) 식사종류와 식사량을 기록합니다.

 

(7) 탄수화물이 함유된 곡류군(밥, 감자, 고구마, 빵 등)과 과일군, 우유군은 얼마만큼 먹었는지 자세히 기록합니다. 어육류군(고기, 생선, 두부 등)의 섭취량도 자세히 기록합니다. 술을 마신 경우에는 몇 잔을 마셨는지 기록합니다.

 

(8) 활동 또는 운동의 종류와 시간을 기록합니다. 예: 30분(산책).

 

(9) 특이사항을 기록합니다. 예: 감기, 설사, 스트레스, 생리, 수면부족 등

<그림. 자가혈당기록의 예>

 

5. 혈당조절 목표

 

당뇨병환자는 식전혈당의 목표, 식후혈당의 목표, 당화혈색소 목표를 알아야 합니다. 자가혈당측정을 효과적인 자가관리 도구로 활용할 수 있도록 하기 위해서는 자가혈당측정 결과를 어떻게 해석해야 하는지 당뇨교육을 받도록 합니다.

 

1) 혈당조절 목표

 

(1) 혈당조절 목표는 환자의 나이, 당뇨병 유병기간, 당뇨병 합병증의 진행 정도, 동반질환들, 저혈당 위험, 여명기간, 순응도 등에 따라 개별화할 것을 고려합니다.

 

(2) 당뇨병 합병증을 예방하기 위한 혈당조절의 목표는 당화혈색소 6.5% 이내로 합니다.

 

(3) 자가혈당측정 시 공복혈당 목표는 80~130mg/dL, 식후혈당 목표는 180mg/dL 미만으로 하는 것이 좋습니다.

 

(4) 우리나라 당뇨병환자 중 혈당조절 목표인 당화혈색소 6.5%인 경우는 4명 중 1명으로 조절률은 25.1%입니다. 당뇨병환자는 당화혈색소의 목표, 자신의 당화혈색소 수치를 알고 목표범위 내로 유지될 수 있도록 관리합니다.

 

(5) 혈당조절의 평가는 당화혈색소를 기준으로 하며, 식전과 식후 2시간 혈당도 함께 사용합니다.

 

(6) 식전 혈당과 식후 혈당의 차이를 살펴봅니다. 정상인의 식전 혈당과 식후 혈당의 변동폭은 20-60mg/dL입니다. 혈당의 변동폭이 정상인에 가깝게 유지합니다. 식후 고혈당은 혈관 내피세포의 기능에 악영향을 줄 수 있고, 심혈관 질환의 위험도를 높일 수 있습니다.

 

2) 혈당조절 목표보다 높거나 낮은 경우 점검사항

 

(1) 하루의 전반적인 혈당 패턴과 아침, 점심, 저녁의 혈당 패턴을 살펴봅니다.

 

(2) 저혈당의 원인, 증상 및 증후, 예방법, 대처법을 교육받아야 하며, 저혈당이 의심될 경우 혈당을 측정하여 확인하도록 합니다.

 

(3) 저혈당, 공복 고혈당, 식후고혈당의 원인을 살펴봅니다.

 

(4) 혈당수치가 목표범위 내로 유지될 수 있도록 계획을 세워 실천합니다.

 

3) 저혈당이 있을 때

 

(1) 저혈당의 원인을 점검합니다.

 

- 식사시간이 지연되었는지 점검합니다.

 

- 식사 시 탄수화물과 단백질 섭취량이 부족하였는지 점검합니다.

 

- 빈속에 술을 마셨는지 점검합니다.

 

- 평소보다 운동이나 활동을 많았는지 점검합니다.

 

(2) 당뇨약 또는 인슐린 용량이 컸는지 점검합니다.

 

(3) 저혈당 증상이 어떻게 나타났는지 점검합니다.

 

(4) 저혈당이 하루 중 어느 시간대에 발생하는지 점검합니다.

 

(5) 저혈당 치료 15분 후 혈당의 재검사를 합니다.

 

4) 고혈당이 있을 때

 

(1) 고혈당의 원인을 점검합니다.

 

(2) 식후혈당이 높은 경우에는 탄수화물이 함유된 곡류군(밥, 감자, 고구마, 빵 등)과 과일군, 우유군을 권장량보다 과식하였는지 점검합니다. 탄수화물은 섭취 후 2~3시간 안에 소화되어 식후혈당을 올립니다.

 

(3) 식전혈당이 높은 경우에는 단백질이 함유된 어육류군(고기, 생선, 두부 등)을 과식하였는지 점검합니다. 단백질은 천천히 소화 흡수되어 5~6시간 후의 다음 식전혈당을 올립니다.

 

(4) 평소보다 운동이나 활동이 부족했는지 점검합니다.

 

(5) 약물요법 또는 인슐린 주사를 처방대로 하지 않았는지 점검합니다.

 

(6) 신체적, 심리적 스트레스가 많았는지 점검합니다.

 

(7) 혈당을 올리는 약을 복용하였는지 점검합니다.

예: 스테로이드제, 면역억제제, 항암제, 결핵약 등

 

(8) 고혈당 증상이 어떻게 나타났는지 점검합니다.

 

(9) 혈당인 경우 자가혈당측정은 4시간마다 하며, 매 식전과 취침 전 혈당검사를 포함하도록 합니다.

 

(10) 지속적인 고혈당인 경우 병원에 방문하도록 합니다.

 

6. 자가혈당측정 시 주의사항

 

1) 자가혈당측정기 오류 점검

 

(1) 자가혈당측정이 안 되는 경우에는 오류의 원인을 점검하여 정확하게 혈당 측정을 할 수 있도록 합니다.

 

(2) 자가혈당측정기는 혈당치 75mg/dL 이상에서 오차 허용 기준은 ± 15% 이내입니다. 자가혈당측정기의 정확도를 유지하기 위해 1년에 1회 이상 검사실에서 측정한 혈당치와 비교하고 측정값이 오차 범위 내에서 유지되도록 자가혈당 측정기를 관리합니다.

 

(3) 검사지가 40℃ 이상의 높은 온도나 높은 습도에 노출시킬 경우, 직사광선에 의해 변색된 검사지는 혈당 결과치의 오류가 발생할 수 있으므로 사용하지 말고 반드시 폐기해야 합니다. 검사지는 제조사의 지침에 따라 보관합니다. 검사지는 꺼낸 후 즉시 용기의 뚜껑을 닫아두도록 하며, 직사광선을 피한 20~30℃의 실온에 보관합니다. 

(4) 검사지 유효기간이 지난 시험지 또는 통에 들어 있는 검사지는 개봉 후 3개월이 지나면 검사가 안 되거나 결과가 정확하지 않습니다. 혈당측정 전에 시험지의 유효기간을 확인합니다. 

 

(5) 혈액량이 불충분하면 측정이 안 되거나 오류 표시가 나타납니다. 혈당측정기마다 검사지 삽입 방법, 혈액 주입방법, 검사시간 등이 다르므로 사용설명서에 따라 검사합니다. 혈당측정기에 오류 표시가 나타나면 오류사항을 점검합니다. 측정기에 건전지 표시가 나타나면 건전지를 교체합니다.

정기 진찰

∙ 당뇨병의 치료 목적은 합병증의 예방입니다. 이를 위해 혈당 조절 상태 및 합병증 위험인자, 합병증 동반 여부에 대해 정기적인 확인이 필요합니다.

∙ 당뇨병의 대혈관합병증은 죽상동맥경화(동맥경화)에 의해 심장, 뇌, 다리의 큰 혈관이 막히거나 좁아져서 생기는 질환으로 위험인자의 정기적인 평가가 필요합니다.

∙ 증상이 없더라도 적절한 신장 합병증 및 눈 합병증에 대한 검사를 정기적으로 시행해서 조기 발견해야 합니다.

∙ 모든 당뇨병환자에서 발 문제의 발견 및 위험 요소를 확인하기 위해 적어도 매년 발에 대한 포괄적인 평가가 필요합니다.

 

1. 혈당의 정기적 평가

 

(1) 당뇨병환자에서 혈당 조절을 평가하는 주된 방법은 일상생활 중에 측정하는 자가혈당측정과 당화혈색소 검사입니다. 자가혈당측정이 환자 측에서 제공되는 혈당조절 지표라 하면, 당화혈색소는 환자의 검체를 통해 의료진이 제공하는 혈당 조절 지표입니다.

 

(2) 혈색소(헤모글로빈)는 혈당에 따라 당화(glycation)된 비율에 차이가 있는데, 혈색소의 수명이 3개월 정도이기 때문에, 당화혈색소를 측정하면 최근 2~3개월의 평균 혈당을 알 수 있습니다. 당화혈색소는 정상 혈당 범위에서 5.6% 미만이며, 당화혈색소 6.5% 이상은 당뇨병으로 진단할 수 있습니다. 2019년 대한당뇨병 진료지침에서는 성인 제2형 당뇨병환자의 혈당 조절 목표를 6.5% 미만으로, 제1형 당뇨병환자의 경우는 당화혈색소 7% 미만으로 추천하고 있습니다.

 

(3) 당화혈색소는 공복이 아니어도 검사가 가능합니다. 또한 채혈 전 수일 이내의 혈당 변동에 영향을 받지 않기 때문에, 최근 2~3개월의 평균적인 혈당을 평가할 때 매우 편리합니다. 그러나 짧은 기간(최근 2~3주)의 혈당 변화를 판단하기에는 적절하지 않고, 빈혈이 있거나 간경화, 신기능 저하 환자에서는 당화혈색소가 실제 혈당보다 정확하지 않을 수 있으므로 해석에 주의해야 합니다.

 

(4) 대한당뇨병학회와 미국당뇨병학회에서는 투약이 변경되거나 혈당 조절이 만족스럽지 않을 경우 2~3개월마다 당화혈색소를 측정할 것을 권하고 있습니다. 혈당이 안정적으로 잘 조절되는 경우에도 적어도 매년 2회 이상 당화혈색소를 측정할 것을 권고하고 있습니다. 혈당변화가 심할 때, 약제를 변경했을 때, 좀 더 철저한 조절이 필요할 때(예, 임신 시)는 당화혈색소를 더 자주 측정할 수 있습니다.

 

2. 대혈관합병증의 정기적 평가

 

당뇨병의 대혈관합병증은 죽상동맥경화(동맥경화)에 의해 심장, 뇌, 다리의 큰 혈관이 막히거나 좁아져서 생기는 질환을 이야기합니다. 이들 질환은 당뇨병환자의 삶의 질을 크게 저하시킬 뿐만 아니라, 사망을 초래하는 매우 중요한 질환입니다. 위험인자의 정기적인 평가가 필요하며, 이를 토대로 약물치료나 추가적인 검사의 필요성을 결정해야 합니다.

 

1) 심혈관 질환 위험인자 평가

 

(1) 심혈관 질환은 심장에 혈액 공급을 담당하는 관상동맥에 죽상동맥경화성(동맥경화성) 변화가 생겨 심장에 적절히 혈액 공급이 되지 않는 질환입니다. 협심증 및 심근경색이 이에 해당합니다.

 

(2) 당뇨병환자에서 심혈관 질환의 예방은 매우 중요합니다. 따라서 심혈관 질환의 위험인자에 대한 평가 및 적절한 관리가 필수적입니다. 심혈관 질환의 위험인자에는 나이(남자 45세 이상, 여자 55세 이상), 고혈압, 흡연, 관상동맥질환 조기발병 가족력(남자 55세 미만, 여자 65세 미만), 이상지질혈증(고LDL 콜레스테롤, 저HDL콜레스테롤) 등이 포함됩니다.

 

(3) 병원 방문 시마다 혈압을 측정해야 합니다. 서로 다른 날 2회 이상 측정한 혈압이, 수축기 혈압 140mmHg 이상, 이완기 혈압 90mmHg 이상일 경우 고혈압을 진단할 수 있습니다. 고혈압이 있는 당뇨병환자는 집에서 혈압을 자주 측정해 볼 것이 권고됩니다. 고혈압이 있는 경우, 유지 혈압의 목표는 동반된 질환 및 나이에 따라 차이가 있습니다. 특별한 문제가 없는 일반적인 성인은 수축기 혈압 140mmHg, 이완기 혈압 90mmHg 미만으로 혈압을 유지하는 것이 추천됩니다.

 

(4) 혈중 지질(LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤 및 중성지방)에 대한 평가는 당뇨병을 진단받자마자 확인해야 합니다. 이후 매년 1회 이상 추적관찰 할 것이 권고됩니다. 스타틴 등 이상지질혈증에 대한 약제를 시작했을 경우, 4~12주 후 검사를 하여 약에 대한 반응 및 잘 복용하고 있는지를 평가하고, 적어도 매년 재평가합니다.

 

2) 심혈관 질환 선별검사

 

(1) 당뇨병환자의 경우 운동 시 통증이나 호흡곤란, 가슴 불편감 등의 증상이 있을 때, 혹은 심전도에 이상이 있을 경우, 관상동맥질환에 대한 선별검사를 시행해야 합니다. 뇌혈관이나 다리혈관에 동맥경화성 질환이 동반되어 있을 경우에도 심혈관 질환이 동반되었을 가능성이 높으므로 역시 관상동맥질환에 대한 선별검사가 추천됩니다.

 

(2) 관상동맥질환의 선별검사로는 뛰면서 심전도 변화를 보는 운동부하검사, 심장 근육의 혈류를 영상화한 심근 단일광자방출단층촬영술(single photon emission computed tomography, SPECT) 또는 방사선을 이용해 관상동맥 상태를 확인하는 심장 컴퓨터단층촬영 검사를 할 수 있습니다.

 

(3) 관련된 증상이 전혀 없고 심혈관 질환 위험인자들(혈당, 고혈압, 고지혈증)이 잘 치료되고 있다면 관상동맥질환에 대한 선별검사는 일반적으로 추천되지 않습니다.

 

3) 말초혈관질환 선별검사

 

(1) 말초혈관질환은 죽상동맥경화성 변화가 심장혈관(관상동맥)이나 뇌혈관 이외의 혈관에 생기는 것으로, 주로 문제가 되는 곳은 다리 혈관입니다. 말초혈관질환은 당뇨병환자에서 다리 절단의 가장 중요한 위험인자 중 하나입니다.

 

(2) 말초혈관질환은 증상과 발의 맥박 촉지로 고위험군을 선별할 수 있습니다. 오래 걸을수록 악화되는 다리 통증이나 피로감이 있을 때 말초혈관질환을 의심해 볼 수 있습니다.

 

(3) 말초혈관질환이 의심되는 경우, 발목-상완 혈압비(ankle-brachial index, ABI) 측정이 추천됩니다. 발목-상완 혈압비는 다리와 팔에서 측정한 수축기 혈압을 비교해보는 간단한 검사입니다. 이 검사에 문제가 있으면 도플러 초음파, 혈관 단층촬영, 혈관 조영 검사 등을 시행해서 치료 방침을 결정하는 데 도움을 받을 수 있습니다.

 

(4) 활동을 거의 하지 않는 환자에서는 말초혈관질환이 있어도 관련된 증상이 없을 수 있습니다. 미국당뇨병학회에서는 당뇨병환자에서의 높은 말초혈관질환 유병률을 고려할 때, 50세 이상의 무증상 당뇨병환자나, 50세 미만이라도 흡연력이 있거나 고혈압, 고지혈증이 있고 10년 이상의 긴 유병기간의 환자의 경우는 발목-상완 혈압비로 말초혈관질환을 검사해 볼 것을 추천하고 있습니다.

 

3. 신장/눈 합병증의 정기적 평가

 

당뇨병은 신장과 눈의 합병증을 초래할 수 있습니다. 그러나 합병증이 많이 진행한 상태에서도 증상이 없는 경우가 많습니다. 합병증 정도에 따라 적절한 치료를 하면 합병증의 진행을 예방할 수 있으므로, 증상이 없더라도 적절한 신장 합병증 및 눈 합병증에 대한 검사를 정기적으로 시행해서 조기 발견해야 합니다.

 

1) 신증

 

(1) 당뇨병은 우리나라에서 가장 흔한 말기신부전의 원인입니다. 따라서 모든 당뇨병환자는 신장 합병증 발생 여부에 대해 정기적으로 확인을 해야 합니다.

 

(2) 신장 합병증은 소변검사 단백질이 빠져나오는 단백뇨(알부민뇨) 정도와 혈액검사로 신장기능의 지표인 사구체여과율로 평가할 수 있습니다.

 

(3) 소변 단백뇨/알부민 검사와 사구체여과율은 제2형 당뇨병환자의 경우, 당뇨병을 진단받자마자 확인해야 하며, 적어도 1년에 1회 측정하는 것이 추천됩니다. 제1형 당뇨병환자는 진단 후 5년 이내에 검진을 시작합니다.

 

2) 망막병증

 

(1) 당뇨병은 성인에서 실명의 가장 흔한 원인입니다. 당뇨병은 망막병증, 백내장, 녹내장, 시신경병증 등을 초래하는데, 이중 당뇨병성망막병증은 빈도가 매우 흔하고 시력 손상 위험이 높아 임상적으로 중요합니다(합병증 및 3. 당뇨병망막증 참고).

 

(2) 당뇨병성망막병증이 발생했다고 해도 철저한 혈당 조절과 함께 적절한 시기의 레이저 치료, 약물치료, 수술적 치료를 통해 실명을 예방할 수 있습니다. 그러나 질환이 진행될 때까지 증상이 없기 때문에 적절한 치료 시기를 놓칠 수 있습니다. 따라서 증상과 상관없이 정기적인 안과 검진이 필수적입니다.

 

(3) 동공을 확장(산동)시켜 검안경으로 눈 안을 들여다봐야(안저검사) 진단을 할 수 있어 안과 검진이 필요합니다. 필요 시 형광색소를 주사하고 촬영하면 망막혈관에 문제가 생긴 부위를 확인할 수 있습니다.

 

(4) 제1형 당뇨병환자는 진단 후 5년 이내, 제2형 당뇨병환자는 진단과 동시에 안저검사를 포함하여 안과 검진을 받아야 합니다. 이후 안과 검진은 매년 시행합니다. 망막병증 소견이 없고 혈당 조절이 잘 되는 경우에는 1~2년 간격으로 시행할 수 있습니다.

 

4. 당뇨병환자의 발 검진

 

말초혈관질환과 당뇨병에 의한 신경의 손상이 당뇨병환자의 발 문제 발생에 매우 중요합니다. 모든 당뇨병환자에서 발 문제의 발견 및 위험 요소를 확인하기 위해 적어도 매년 발에 대한 포괄적인 평가가 필요합니다.

 

1) 당뇨병은 성인에서 외상을 제외한 하지 절단의 가장 흔한 원인입니다. 죽상동맥경화에 의한 혈류 감소와 당뇨병에 의한 신경의 손상이 당뇨병환자의 발 문제 발생에 매우 중요합니다.

 

2) 말초신경병증을 평가하기 위해, 증상에 대한 설문 조사, 10g 모노필라멘트 검사, 진동감각검사, 발목반사, 핀찌르기 검사, 또는 온도감각 검사를 고려할 수 있습니다.

 

3) 다리나 발 동맥의 맥박이 약하거나 보행 시 악화되는 다리 통증이 있으면 다리혈관의 동맥경화성 질환 동반 여부에 대한 추가적인 검사가 필요합니다.

 

4) 모든 당뇨병환자에서 발 문제의 발견 및 위험 요소를 확인하기 위해 적어도 매년 발에 대한 포괄적인 평가가 필요합니다.

합병증

∙ 당뇨병의 급성합병증과 만성합병증으로 구분할 수 있습니다. 급성합병증에는 당뇨병성 케톤산증, 고삼투압성 고혈당상태가 있습니다.

∙ 만성합병증은 심혈관 질환, 당뇨병성 신증, 당뇨병성신경병증, 당뇨병성망막병증 등으로 나뉠 수 있습니다. 당뇨병의 합병증 예방 및 관리를 위해, 선별 검사 및 주기적 평가 및 치료가 필요합니다.

 

1. 급성합병증

 

1) 당뇨병성 급성합병증으로 고혈당에 의한 당뇨병성 급성합병증 발생시, 선행인자 확인 및 적절한 수액, 인슐린, 칼륨 보충이 필요하고, 치료 도중 발생할 수 있는 합병증 발생에 주의합니다.

 

2) 전신상태에 문제가 있는 다뇨, 다음, 체중 감소, 구토, 탈수, 위약감 그리고 의식변화 등이 있는 당뇨병환자에게서는 항상 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA)과 고삼투압성 고혈당상태(hyperosmolar hyperglycemic state, HHS)를 의심합니다. 당뇨병성 케톤산증이나 고삼투압성 고혈당상태로 진단된 경우 반드시 선행인자 확인이 필요합니다.

 

3) 당뇨병성 케톤산증이나 고삼투압성 고혈당상태의 치료를 위해서는 적절한 용량과 속도로 수액, 인슐린, 칼륨을 보충하고 적극적인 모니터링을 해야 합니다. 케톤산증과 고삼투압성 고혈당상태에서 회복되면 인슐린을 정맥투여에서 피하투여로 전환할 수 있습니다. 이 전환 과정에서 고혈당 및 케톤산증이 재발할 수 있으므로 피하인슐린 주입 후 1~2시간 이후에 인슐린 정맥주입을 중단해야 합니다.

 

4) 당뇨병성 케톤산증이나 고삼투압성 고혈당상태의 치료 도중 발생할 수 있는 저혈당, 저칼륨혈증이 생기지 않도록 주기적으로 혈당 및 전해질을 점검하고, 과도한 수분보충이나 급격한 혈청삼투압 교정을 하여 발생할 수 있는 뇌부종이 발생하지 않도록 점진적으로 혈청삼투압과 혈당을 감소시킵니다.

 

5) 당뇨병성 케톤산증이나 고삼투압성 고혈당상태의 발생 예방과 재발 방지를 위해 환자를 교육하고 의심 증상이 있을 때 의료진과 상담하도록 합니다.

 

2. 만성합병증

 

당뇨병환자에서 심혈관 질환 위험인자의 평가 및 당뇨병성 신증, 당뇨병성신경병증, 당뇨병성망막병증의 동반 여부를 위한 선별 검사가 필요하며, 합병증 동반한 환자에게는 위험인자 관리 및 적절한 약제치료가 필요합니다.

 

1) 심혈관 질환 위험인자 평가 및 치료

 

(1) 당뇨병환자의 가장 흔한 사망원인은 심혈관 질환으로 당뇨병이 없는 사람에 비해 남자는 2~3배, 여자는 3~5배 위험도가 높습니다. 그러므로 당뇨병환자는 혈당조절뿐만 아니라 여러 심혈관 질환 위험인자에 대한 평가 및 조절이 필요합니다. 제2형 당뇨병환자에게서 심혈관 질환 위험인자[나이(남자 45세 이상, 여자 55세 이상), 고혈압, 흡연, 관상동맥질환 조기발병 가족력(남자 55세 미만, 여자 65세 미만), 이상지질혈증(고 LDL 콜레스테롤, 저 HDL콜레스테롤)]의 평가를 권고합니다.

 

(2) 증상이 없고 심혈관 질환 위험인자들이 잘 치료되고 있다면 관상동맥질환에 대한 선별검사는 권고하지 않습니다. 그러나, 비전형적인 증상(설명할 수 없는 호흡곤란, 흉부불편감), 연관된 혈관증상이나 징후[경동맥 잡음, 일과성 뇌허혈발작, 뇌졸중, 파행 혹은 말초동맥질환, 심전도 이상소견(Q파)]가 있는 경우에는 선별검사를 고려할 수 있습니다. 관상동맥질환의 선별검사로는 운동부하검사를 권고하며, 운동이 불가능한 경우 심근 단일광자방출단층촬영술(single photon emission computed tomography, SPECT) 또는 심장컴퓨터단층촬영검사를 할 수 있습니다.

 

(3) 제2형 당뇨병환자에게는 무증상 말초혈관질환이 흔히 발생하므로 주의 깊은 병력 청취, 시진 및 촉진을 해야 하며, 선별검사로 발목상완지수(ankle-brachial index, ABI)를 우선적으로 시행합니다.

 

(4) 심혈관 질환 환자의 경우 항혈소판제와 스타틴 치료가 권고되며, 심혈관 질환 환자의 경우 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체차단제 사용을 고려합니다. 심근경색증 병력이 있는 경우 최소한 2년 이상 베타차단제 사용을 고려합니다.

 

2) 당뇨병성신증 선별 및 치료

 

(1) 당뇨병환자는 진단 당시 및 최소 1년마다 소변 알부민 배설량과 사구체여과율을 평가받아야 합니다.

 

(2) 당뇨병성 신증의 발생과 진행을 억제하기 위하여 혈당과 혈압을 최적으로 조절해야 하고, 당뇨병성 신증 환자에게서 단백질의 과다한 섭취나 제한(0.8g/kg/day 이하)은 피하도록 합니다.

 

(3) 고혈압을 동반한 당뇨병환자에게서 경도-중등도(30~299mg/g creatinine)나 심한(300mg/g creatinine 이상) 알부민뇨를 보이면 안지오텐신전환효소억제제 또는 안지오텐신II수용체차단제를 사용합니다. 이때, 혈청 칼륨과 크레아티닌이 증가할 수 있으므로 주기적으로 검사가 필요할 수 있습니다. 혈압이 정상인 환자에게서는 당뇨병성신증의 예방 목적으로 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신II수용체차단제 사용을 권고하지 않습니다.

 

(4) 치료에 대한 반응과 당뇨병 성신증의 진행을 평가하기 위하여 소변 알부민 배설량을 정기적으로 검사합니다.

 

(5) 사구체여과율이 60mL/min/1.73m2 미만일 때 만성신질환의 합병증을 검사하고 관리하는 것이 좋으며, 신질환의 원인이 불명확하거나, 관리가 힘들거나, 진행한 신증의 경우에는 신장전문의에게 의뢰합니다.

 

3) 당뇨병성신경병증 및 발관리 선별 및 치료

 

(1) 제1형 당뇨병환자는 진단 후 5년부터, 제2형 당뇨병환자는 진단과 동시에 말초 및 자율신경병증 선별검사를 하고 이후 매년 반복합니다. 당뇨병성말초신경병증 선별검사로 당뇨병성신경병증 설문조사(michigan neuropathy screening instrument, MNSI), 10g 모노필라멘트 검사, 진동감각검사, 발목반사검사, 핀찌르기검사, 또는 온도감각검사 등을 고려할 수 있습니다. 임상양상이 비전형적이고 진단이 확실하지 않아 다른 원인을 배제하여야 할 경우 전기생리학적 검사를 시행하거나 전문가에게 의뢰할 수 있습니다. 당뇨병환자가 기립저혈압, 휴식 시 빈맥 등의 심혈관 자율신경병증의 증상이나 징후를 보였다면 이에 대한 검사를 고려합니다.

 

(2) 제1형 당뇨병환자에게서 당뇨병성말초신경병증 및 심혈관 자율신경병증의 발생을 예방하거나 진행을 지연시키고, 제2형 당뇨병환자에게서 당뇨병성말초신경병증의 진행을 지연시키기 위해 철저한 혈당조절을 권고합니다.

 

(3) 당뇨병성말초신경병증으로 인한 통증을 줄이고 삶의 질을 높이기 위해서 약물치료를 고려합니다. 당뇨병성신경병증 기전에 기초한 병인론적 약제와 증상 조절에 기초한 약제 등 여러 가지 약제들이 무작위 비교연구에서 효과가 입증되어 현재 알파지방산, 감마리놀렌산제, 삼환계항우울제, 항경련제, 세로토닌/노르에피네프린(노르아드레날린) 재흡수억제제(SNRI) 등의 약물들을 사용할 수 있습니다.

 

(4) 모든 당뇨병환자에게 족부질환, 궤양 및 절단의 위험요소를 확인하기 위해 적어도 매년 포괄적인 발 평가와 발관리 교육을 진행합니다.

 

(5) 심각한 파행이 있거나 발목상완지수가 비정상(0.9 이하)인 경우 추가적인 혈관 검사를 하고, 운동, 약물치료와 중재술을 고려할 수 있습니다.

 

4) 당뇨병성망막병증 선별 및 치료

 

(1) 당뇨병성망막병증의 발생 위험을 낮추거나 진행을 억제하기 위해 최적의 혈당, 혈압 및 지질조절이 권고되며, 제1형 당뇨병환자는 진단 후 5년 이내에, 제2형 당뇨병환자는 진단과 동시에 망막 주변부를 포함한 안저검사 및 포괄적인 안과검진이 권고됩니다. 이후의 안과검진은 매년 시행하지만, 망막병증 소견이 없고 혈당조절이 잘되면 1~2년 간격으로 검사할 수 있습니다.

 

(2) 당뇨병성망막병증이 의심되는 경우 안과전문의에게 의뢰하며, 당뇨병이 있는 여성이 임신을 계획하는 경우 안과검진을 미리 받아야 하고, 임신이 된 경우에는 첫 3개월 이내에 안과검진을 받고 당뇨병성망막병증의 발생과 진행 위험에 대한 상담을 권고합니다.

 

(3) 심혈관 질환 예방을 위한 아스피린 사용은 망막출혈의 위험을 높이지 않는다고 합니다.